Page 14 - untitled

โปรดใหการรักษาขาพเจาตามความประสงค ดังตอไปนี้ (โปรดทำเครื่องหมาย ในขอ

ที่ทานยอมรับหรือไมยอมรับ พรอมลงชื่อกำกับในขอนั้นดวย)

๑. การฟนฟูการเตนของหัวใจและการหายใจ ไดแก การกระตุนใหหัวใจกลับเตนขึ้น ยอมรับ
ใหม หรือทำใหกลับหายใจไดใหมภายหลังจากที่หัวใจหรือการหายใจหยุดทำงานแลว
ไมยอมรับ
ซึ่งไดแกการใชเครื่องมือไฟฟากระตุน กด กระแทกทรวงอก และใชเครื่องชวยหายใจ

๒. การพยุงการมีชีวิต คือ การใชเครื่องชวยหายใจติดตอกันไปตลอดเวลา การใหสาร ยอมรับ
น้ำและยาทางหลอดเลือดดำ รวมทั้งการใชเครื่องมือตางๆ ที่ชวยใหปอด หัวใจ ไต
ไมยอมรับ
และอวัยวะอื่นๆ ทำงานตอไปได

๓. การรักษาภาวะที่เกิดภาวะแทรกซอนขึ้นใหม เชน การผาตัด การถายเลือด การให ยอมรับ
ยาปฏิชีวนะ ซึ่งเปนการรักษาภาวะแทรกซอนดังกลาว แตไมไดรักษาโรคที่เปนอยูเดิม
ไมยอมรับ

๔. การใหอาหารทางทอ หมายถึง การใหอาหารและน้ำเขาไปในกระเพาะอาหารของ ยอมรับ
ผูปวย หรือใหของเหลวเขาทางหลอดเลือดดำ หรือรวมทั้งการใหอาหารหรือน้ำทาง
ไมยอมรับ
หลอดเลือดแดงดวย

ในกรณีที่ผูประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุขไดใหบริการไปแลว โดยมิไดทราบถึงเนื้อ

ความในหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้หรือไมทราบความประสงคที่แทจริงของขาพเจา ขาพเจา

ขอรองให ยุติการบริการ (Withdraw) ในสิ่งที่ขาพเจาไมยอมรับดวย

ขาพเจาขอใหสถานพยาบาลหรือผูประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุขอำนวยความ

สะดวกตามความเหมาะสม ดังตอไปนี้
c ความประสงคที่จะเสียชีวิตที่บาน

c การเยียวยาทางจิตใจอื่นๆ (กรุณาระบุ เชน การสวดมนต, การเทศนาของนักบวช

เปนตน) ........................................................................................................................
c ................................................................................................................................

c ................................................................................................................................

ขาพเจาขอมอบหมายให (ชื่อ นามสกุล).............................................................. ใน

ฐานะบุคคลใกลชิด (ถามี) เปนผูแสดงเจตนาแทน เมื่อขาพเจาอยูในภาวะที่ไมสามารถสื่อสาร

aw_NEW02.indd 14 8/28/15 4:40:48 PM