Page 17 - untitled

ในกรณีที่ผูประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุขไดใหบริการดังกลาว โดยมิไดทราบถึงเนื้อ

ความในหนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้หรือไมทราบความประสงคที่แทจริงของขาพเจา ขาพเจา

ขอรองใหผูนั้นกรุณาหยุดการบริการ (Withdraw) ตอไปนี้ดวย ไดแก
c การใชเครื่องชวยหายใจ

c การใหสารอาหารและน้ำทางสายยาง

c .................................................................................................................................
c .................................................................................................................................

c .................................................................................................................................

ขาพเจาขอใหสถานพยาบาลหรือผูประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุขอำนวยความ

สะดวกตามความเหมาะสม ดังตอไปนี้

c ความประสงคที่จะเสียชีวิตที่บาน
c การเยียวยาทางจิตใจ(กรุณาระบุ เชน การสวดมนต, การเทศนาของนักบวช)

c .................................................................................................................................

ขาพเจาขอมอบหมายให (ชื่อ นามสกุล) ................................................................. ใน

ฐานะบุคคลใกลชิด (ถามี) เปนผูแสดงเจตนาแทน เมื่อขาพเจาอยูในภาวะที่ไมสามารถสื่อสาร

กับผูอื่นไดตามปกติ เพื่อทำหนาที่อธิบายความประสงคที่แทจริงของขาพเจา หรือปรึกษาหารือ

กับแพทยในการวางแผนการดูแลรักษาตอไป
ขาพเจาไดทำหนังสือแสดงเจตนาตอหนาพยาน และทำสำเนาเอกสารมอบใหบุคคล

ใกลชิด และพยานเก็บรักษาไว เพื่อนำไปแสดงตอเจาหนาที่ของสถานพยาบาลเมื่อขาพเจาถูก

นำตัวเขารักษาในสถานพยาบาล
ผูแสดงเจตนา..............................................ลงชื่อ

บุคคลใกลชิด...............................................ลงชื่อ

พยาน...........................................................ลงชื่อ

พยาน...........................................................ลงชื่อ

aw_NEW02.indd 17 8/28/15 4:40:49 PM