Page 15 - untitled

กับผูอื่นไดตามปกติเพื่อทำหนาที่อธิบายความประสงคที่แทจริงของขาพเจา หรือปรึกษาหารือ

กับผูประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุขในการวางแผนการดูแลรักษาตอไป

ขาพเจาไดทำหนังสือแสดงเจตนาตอหนาพยาน และทำสำเนาเอกสารมอบใหบุคคล
ใกลชิด และพยานเก็บรักษาไว เพื่อนำไปแสดงตอเจาหนาที่ของสถานพยาบาลเมื่อขาพเจาถูก

นำตัวเขารักษาในสถานพยาบาล

ลงชื่อผูทำหนังสือแสดงเจตนา..............................
ลงชื่อบุคคลใกลชิด...............................................

ลงชื่อพยาน...........................................................

ลงชื่อพยาน...........................................................

ลงชื่อผูเขียน/ผูพิมพ ...........................................

ผูใกลชิด (ทำหนาที่อธิบายความประสงคที่แทจริงของผูทำหนังสือ หรือหารือแนวทางการดูแล
รักษากับผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ดูแลรักษาขาพเจา เชน บิดา มารดา สามี ภรรยา บุตร

พี่ นอง หรือบุคคลอื่นที่มีความสัมพันธใกลชิดกัน ไววางใจกัน)

ชื่อ-นามสกุล ................................................................... มีความสัมพันธเปน ..........................

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน .............................................................................................
ที่อยูที่ติดตอได.............................................................................เบอรโทรศัพท .........................

พยานคนที่ ๑ ชื่อ-นามสกุล .......................................... มีความสัมพันธเปน ..........................

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน .............................................................................................

ที่อยูที่ติดตอได.............................................................................เบอรโทรศัพท .........................

พยานคนที่ ๒ ชื่อ-นามสกุล .......................................... มีความสัมพันธเปน ............................
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน .............................................................................................

ที่อยูที่ติดตอได.............................................................................เบอรโทรศัพท .........................

ผูเขียนหรือผูพิมพหนังสือนี้แทนผูทำหนังสือแสดงเจตนา
ชื่อ-นามสกุล ................................................................... มีความสัมพันธเปน ..........................
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน .............................................................................................

ที่อยูที่ติดตอได.............................................................................เบอรโทรศัพท .........................

aw_NEW02.indd 15 8/28/15 4:40:48 PM