Page 13 - untitled

(แบบที่ ๑)

ตัวอยางหนังสือแสดงเจตนาไมประสงคจะรับบริการสาธารณสุข
เขียนที่ ...............................................

วันที่ ...................................................

ขาพเจา (ชื่อ-นามสกุล)..........................................................................................อายุ.............ป

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน...............................................................................................

ที่อยูที่ติดตอได.............................................................................................................................
เบอรโทรศัพท .............................................เบอรที่ทำงาน .........................................................

ขณะขาพเจาทำหนังสือฉบับนี้ ขาพเจามีสติสัมปชัญญะบริบูรณ ขาพเจาประสงคจะให

ผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ดูแลรักษาขาพเจา รักษาโดยใหขาพเจายังมีคุณภาพชีวิตที่ขาพเจา

ยอมรับได

ในกรณีที่ขาพเจาตกอยูในสภาวะใดสภาวะหนึ่งตอไปนี้ ใหถือวาเปนวาระสุดทายใน
ชีวิตของขาพเจา ขาพเจาไมตองการตกอยูในสภาพเชนนั้น (โปรดทำเครื่องหมาย ในขอที่ทาน

ตองการบางขอหรือทั้งหมด พรอมลงชื่อกำกับในขอนั้นดวย)

ไมรูสึกตัวอยางถาวร หมายความวา ขาพเจาไมอาจรูไดวารอบตัวขาพเจามีใครหรือสิ่ง
ใดอยูเลย และมีโอกาสนอยมากที่จะกลับฟนขึ้นมาจากการสลบนั้น

มีอาการสับสนอยางถาวร หมายความวา ขาพเจาไมอาจจดจำ เขาใจหรือตัดสินใจ

เรื่องใดๆ ได ขาพเจาไมอาจจำคนที่ขาพเจารักได หรือไมสามารถสนทนากับเขาได
อยางแจมแจง

ไมสามารถใชชีวิตประจำวันตามปกติไดอยางอิสระ ซึ่งไดแก ไมอาจพูดไดยาวๆ อยาง
ชัดเจน หรือเคลื่อนไหวรางกายไมได ตองใหผูอื่นชวยทำสิ่งตอไปนี้ให คือ ปอน

อาหาร อาบน้ำ แตงตัว เดินไมไดเอง การฟนฟูสภาพหรือการรักษาที่ชวยฟนฟูใดๆ จะ
ไมทำใหอาการดังกลาวกระเตื้องขึ้น

อยูในภาวะสุดทายของการเจ็บปวย หมายความวา โรคที่ขาพเจาเปนอยูมาถึงระยะ

สุดทายแลว แมไดรับการรักษาเต็มที่แลวก็ตาม เชน มะเร็งไดแพรกระจายไปทั่วโดย
ไมสนองตอการรักษาใดๆ ตอไปอีก หัวใจและปอดไดรับความเสียหายหรือถูกทำลาย
เรื้อรัง จนกระทั่งมีความรูสึกวาขาดอากาศอยูตลอดเวลา

aw_NEW02.indd 13 8/28/15 4:40:48 PM