Page 16 - untitled

(แบบที่ ๒)

ตัวอยางหนังสือแสดงเจตนาไมประสงคจะรับบริการสาธารณสุข

วันที่ ...................................

ขาพเจา (ชื่อ-นามสกุล) ........................................................................................อายุ.............ป

บัตรประชาชนเลขที่ ....................................................................................................................
ที่อยูที่ติดตอได ...........................................................................................................................

เบอรโทรศัพท ...................................................เบอรที่ทำงาน ................................................

ขณะทำหนังสือฉบับนี้ ขาพเจามีสติสัมปชัญญะบริบูรณ และมีความประสงคที่จะ
แสดงเจตนาที่จะขอตายอยางสงบตามธรรมชาติ ไมตองการใหมีการใชเครื่องมือใดๆ กับ

ขาพเจา เพื่อยืดการตายออกไปโดยไมจำเปนและเปนการสูญเปลา แตขาพเจายังคงไดรับการ

ดูแลรักษาตามอาการ

c เมื่อขาพเจาตกอยูในวาระสุดทายของชีวิต หรือ
c เมื่อขาพเจาไดรับทุกขทรมานจากการบาดเจ็บหรือโรคที่ไมอาจรักษาใหหายได

ขาพเจาขอปฏิเสธการรักษาดังตอไปนี้ (เลือกไดมากกวา 1 ขอ และใหเซ็นชื่อกำกับ
หนาขอที่ทานเลือก)

c การเจาะคอเพื่อใสทอชวยหายใจ

c การใชเครื่องชวยหายใจ

c การใหสารอาหารและน้ำทางสายยาง
c การเขารักษาในหองไอ.ซี.ยู (I.C.U.)

c การกระตุนระบบไหลเวียน

c กระบวนการฟนชีพเมื่อหัวใจหยุด
c การรักษาโรคแทรกซอนดวยยาหรือวิธีการรักษาใดๆ

c .................................................................................................................................

c .................................................................................................................................
c .................................................................................................................................

aw_NEW02.indd 16 8/28/15 4:40:49 PM