Page 18 - untitled

ผูใกลชิด (ทำหนาที่อธิบายความประสงคที่แทจริงของผูทำหนังสือ หรือหารือแนวทางการดูแล

รักษากับผูประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ดูแลรักษาขาพเจา เชน บิดา มารดา สามี ภรรยา บุตร พี่

นอง หรือบุคคลอื่นที่มีความสัมพันธใกลชิดกัน ไววางใจกัน)
ชื่อ-นามสกุล ................................................................... มีความสัมพันธเปน ..........................

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน .............................................................................................

ที่อยูที่ติดตอได.............................................................................................................................
เบอรโทรศัพท .............................................................................................................................

พยานคนที่ ๑
ชื่อ-นามสกุล ................................................................... มีความสัมพันธเปน ..........................

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน .............................................................................................
ที่อยูที่ติดตอได.............................................................................................................................

เบอรโทรศัพท .............................................................................................................................

พยานคนที่ ๒
ชื่อ-นามสกุล ................................................................... มีความสัมพันธเปน ..........................
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน .............................................................................................

ที่อยูที่ติดตอได.............................................................................................................................

เบอรโทรศัพท .............................................................................................................................

ผูเขียนหรือผูพิมพหนังสือนี้แทนผูทำหนังสือแสดงเจตนา
ชื่อ-นามสกุล ................................................................... มีความสัมพันธเปน ..........................
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน .............................................................................................

ที่อยูที่ติดตอได.............................................................................................................................

เบอรโทรศัพท .............................................................................................................................

aw_NEW02.indd 18 8/28/15 4:40:49 PM