ความเหลื่อมล้ำด้านสาธารณสุข

(เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ, 2559-2562)


 

1.ความยากจน 2.ความเหลื่อมล้ำ 3.ความเป็นธรรม 4.ระบบสุขภาพกับความเป็นธรรม
5.ความเหลื่อมล้ำด้านสาธารณสุข 6.สาเหตุความเหลื่อมล้ำ 7.แนวทางการแก้ไข 8.ความท้าทายต่อการปฏิรูป                                 


1.ความยากจน

ความยากจน หมายถึง ความขาดแคลนในเชิงเศรษฐกิจซึ่งพิจารณาที่ระดับรายได้หรือฐานะทางเศรษฐกิจของบุคคลว่ามีรายได้ไม่เพียงพอกับการดํารงชีพได้ตามมาตรฐานขั้นตํ่า หรือมีรายได้ตํ่ากว่ามาตรฐานคุณภาพชีวิตขั้นตํ่าที่ยอมรับได้ในแต่ละสังคม 

อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันความหมายของความยากจนยังได้รับการพิจารณาครอบคลุมไปถึงมิติอื่นที่มิใช่ตัวเงินอีกด้วย กล่าวคือการขาดแคลนที่อยูอาศัย ขาดโอกาสในการเข้าถึงบริการสาธารณสุข ขาดโอกาสด้านการศึกษา ไม่มีงานทํา การไร้ซึ่งอํานาจต่อรอง ตลอดจนการตกอยู่ในความเสี่ยงและความหวาดกลัว 

ความยากจนสัมบูรณ์ (absolute poverty)หรือความยากจนข้นแค้น (destitution) หมายถึง บุคคลขาดแคลนสิ่งที่เป็นความต้องการพื้นฐานของมนุษย์ ซึ่งโดยทั่วไปได้แก่น้ำดื่มและอาหารที่สะอาด ถูกโภชนาการ สาธารณสุข การศึกษา เครื่องนุ่งห่ม ที่พักอาศัยและยารักษาโรค มีการประเมินว่า ปัจจุบันยังมีประชากรทั่วโลกราว 1,700 ล้านคนอาศัยอยู่ในภาวะความยากจนสัมบูรณ์ 

ความยากจนสัมพัทธ์ (relative poverty) หมายถึง การขาดแคลนทรัพยากรหรือรายได้หรืออำนาจต่อรองตามปกติที่สังคมยอมรับ เมื่อเปรียบเทียบกับบุคคลอื่นในสังคมหรือประเทศ จนนำมาซึ่งความเหลื่อมล้ำในโอกาสการเข้าถึงทรัพยากรหรือบริการสาธารณะ 

ความยากจนมักถูกวัดจากระดับรายได้หรือระดับการบริโภคของบุคคล โดยจะถือว่าบุคคลใดบุคคลหนึ่งเป็นคนจนต่อเมื่อระดับรายได้หรือระดับการบริโภคของบุคคลนั้นๆ ตํ่ากว่าระดับรายได้หรือระดับการบริโภคขั้นตํ่าที่จะสามารถบริโภคสินค้าและบริการจําเป็นพื้นฐานได้ โดยเรียกระดับรายได้หรือระดับการบริโภคขั้นตํ่าดังกล่าวว่า“เส้นความยากจน” (World Bank, 2008) 

ทั้งนี้ เส้นความยากจน(poverty line)จะแสดงระดับรายได้หรือรายจ่ายขั้นตํ่าซึ่งเพียงพอต่อการซื้อหาสินค้าและบริการขั้นพื้นฐานที่จําเป็นต่อการดํารงชีพของประชาชน ดังนั้นคนจนจึงหมายถึงคนที่มีระดับรายได้หรือระดับรายจ่ายเพื่อการบริโภคตํ่ากว่าเส้นความยากจนนั่นเอง  

ในกรณีของประเทศไทย สํานักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติเป็นหน่วยงานที่ทําหน้าที่คํานวณเส้นความยากจน โดยจะคํานวณเส้นความยากจนที่ปรับเปลี่ยนไปทุกๆ 2 ปี เริ่มครั้งแรกในปี พ.ศ.2531


2.ความเหลื่อมล้ำ

เมื่อพูดถึงความเหลื่อมล้ำ(Inequality) ส่วนใหญ่มักเป็นการกล่าวถึงความไม่เท่าเทียมกันระหว่างผู้ที่มีโอกาสกับผู้ที่ขาดโอกาส ซึ่งโอกาสในที่นี้คือโอกาสในการเขาถึงต่อรองและจัดการทรัพยากรต่างๆ ในสังคม ภาพรวมการพัฒนาประเทศในช่วงที่ผ่านมา สามารถยกระดับคุณภาพชีวิตของประชาชนให้ดีขึ้น ประชาชนมีงานทําและมีความมั่นคงในอาชีพมากขึ้น รายได้เฉลี่ยเพิ่มสูงขึ้น ปัญหาความยากจนลดลงและประชาชนเข้าถึงบริการทางสังคมและสาธารณูปโภคอันเป็นปัจจัยจําเป็นพื้นฐานในการดํารงชีวิตได้มากขึ้น 

อย่างไรก็ดี ยังมีความไม่เท่าเทียมกันของประชาชนในกลุ่มและพื้นที่ต่างๆ เช่นคนในเมืองกับชนบทยังมีช่องว่างในการเข้าถึงบริการสาธารณะขั้นพื้นฐานที่มีคุณภาพ รวมทั้งการเข้าถึงสิทธิต่างๆของกลุ่มประชากรเฉพาะในสังคมที่ยังไม่เท่าเทียมกัน ซึ่งเป็นตัวสะท้อนถึงความเหลื่อมล้ำที่เป็นปัญหาเชิง

โครงสร้างในสังคมไทย จากสภาพปัญหาดังกล่าว อาจสรุปรูปแบบของความเหลื่อมล้ำในภาพรวมได้เป็น 3 รูปแบบ คือ 

1.) ความเหลื่อมล้ำด้านความมั่งคั่งและรายได้ (Wealth & Income Inequality) ซึ่งเกิดจากการพัฒนาที่มีลักษณะไม่สมดุลหรือกระจุกตัวในบางพื้นที่หรือบางสาขาการผลิต ส่งผลให้ผลประโยชน์ที่เกิดขึ้นจากการพัฒนากระจายไปไม่ทั่วถึง ทั้งในเชิงพื้นที่และกลุ่มบุคคล 

2.) ความเหลื่อมล้ำด้านการกระจายโอกาส(Opportunity Inequality)ของการเข้าถึงโครงสร้าง พื้นฐานและบริการสาธารณะที่มีคุณภาพ ทั้งในด้านการศึกษา การสาธารณสุข สวัสดิการสังคม และการเข้าถึงแหล่งทุนหรือปัจจัยการผลิต 

3.) ความเหลื่อมล้ำด้านอํานาจ(Power Inequality) ทั้งด้านสิทธิทางการเมือง อํานาจต่อรองในการเข้าถึงทรัพยากรและการมีส่วนร่วมในการกําหนดนโยบายและทิศทางในการพัฒนา ทั้งใน ระดับประเทศและระดับท้องถิ่น ซึ่งส่งผลให้การจัดสรรทรัพยากรเป็นไปอย่างไม่เท่าเทียมและอาจเกิดการเลือกปฏิบัติ(Discrimination)ต่อกลุ่มที่มีอํานาจน้อยในสังคม


3.ความเป็นธรรม 

ความเป็นธรรม (Equity) หมายถึง ทรัพยากรที่มีหรือที่มีการรวบรวมจากการแบ่งปันเอื้ออาทร ช่วยเหลือซึ่งกันและกันโดยผ่านกระบวนการต่างๆ ทั้งทางกฎหมาย(บังคับ)หรือด้วยความรู้สึกเห็นอกเห็นใจ ไม่ทอดทิ้งกัน(สมัครใจ) ทั้งในระดับประเทศและในระดับพื้นที่  ได้รับการบริหารจัดการ จัดสรรแบ่งปัน จนส่งผลให้เกิดความเป็นธรรมใน 2 มิติ 

1) ความเป็นธรรมแนวดิ่ง (Vertical Equity) หมายถึง ประชาชนทุกคนที่อยู่ในระบบสามารถเข้าถึงบริการที่มี“คุณภาพ” ตามความจําเป็นของชีวิตโดยไม่จํากัดสถานะทางการเงิน เพศ อายุ ความเชื่อ ขนบธรรมเนียม ประเพณี วัฒนธรรม ตลอดจนความห่างไกลและความยากง่ายในการเดินทางมายังสถานบริการ กล่าวคือถือว่าการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพดังกล่าวเป็นสิทธิที่เท่าเทียมกันของประชาชนในพื้นที่ทุกคน  

2) ความเป็นธรรมแนวราบ (Horizontal Equity) หมายถึง ผู้ให้บริการ สถานบริการและระบบบริการของแต่ละพื้นที่ ได้รับการจัดสรรทรัพยากรตามความจําเป็นของการใช้เพื่อคุณภาพชีวิต อย่างมี

หลักเกณฑ์ มีมาตรฐานและมีความเท่าเทียมของประชาชน ทั้งในระดับรายบุคคล ครอบครัวและชุมชน


4. ระบบสุขภาพกับความเป็นธรรม 

ประเทศไทย โดยกระทรวงสาธารณสุข ได้ยึดถือคำนิยามสุขภาพขององค์การอนามัยโลกในมิติกว้าง ที่ว่า "สุขภาพคือสุขภาวะที่สมบูรณ์ ทั้งทางร่างกาย ทางจิตใจ ทางสังคมและทางปัญญา ไม่ใช่เพียงการไม่มีโรคภัยไข้เจ็บหรือความแข็งแรงทางกายเท่านั้น”

ในเชิงบทบาทหน้าที่ ระบบสุขภาพจึงมิใช่แค่การรักษาพยาบาลเมื่อยามป่วยไข้เท่านั้น แต่มุ่งหวังให้ประชาชนมีสุขภาวะกายและจิตที่ดี ผ่านกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาโรค ฟื้นฟูการทำงานของร่างกายและกระบวนการสร้างความแข็งแกร่งและความพร้อมของการสาธารณสุขในการรับมือโรคติดต่อ โรคไม่ติดต่อและภัยพิบัติ

นอกเหนือการตอบสนองความคาดหวังของประชาชนดังกล่าวข้างต้น ระบบสุขภาพที่ดีควรเห็นคุณค่าและศักดิ์ศรีในความเป็นมนุษย์ของทุกคน ยึดมั่นในหลักศีลธรรม คุณธรรมจริยธรรมในการดำเนินการและให้ความเท่าเทียมด้านสิทธิประโยชน์แก่ชนทุกกลุ่มอย่างเหมาะสม

ระบบสุขภาพที่สมบูรณ์จึงมีประชาชนเป็นศูนย์กลาง แวดล้อมด้วยกิจกรรมที่มุ่งส่งเสริม ฟื้นฟูและธำรงสุขภาพของประชาชน กิจกรรมเหล่านี้ประกอบกันขึ้นเป็นระบบสุขภาพ ซึ่งจำแนกแยกย่อยได้เป็น 6 ระบบ ได้แก่ ระบบบริการ ระบบผู้ให้บริการ ระบบผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ ระบบการเงินการคลัง ระบบสารสนเทศและระบบอภิบาล 

ประเทศไทยภายหลังจากที่มีพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้พัฒนาไปอย่างก้าวหน้า ในด้านการคุ้มครองสิทธิมนุษยชน (Human Right) และด้านการสาธารณสุข โดยประชาชนชาวไทยเกือบทั้งหมดของประเทศได้รับสิทธิในการรับการรักษาพยาบาลจากหนึ่งในสามระบบหลักตามสิทธิของตน คือ สวัสดิการขาราชการและรัฐวิสาหกิจ ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า  อีกทั้งยังได้รับสิทธิในการเข้ารับการบริการในกรณีอุบัติเหตุและฉุกเฉินโดยไม่ต้องถามสิทธิและไม่ต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อน (Universal Coverage for Emergency Patient : โครงการ UCEP) 

อย่างไรก็ตาม ยังมีประเด็นท้าทายที่สำคัญทางด้านสาธารณสุขที่ควรมีการผลักดันเพื่อพัฒนาระบบสาธารณสุขของประเทศให้ดียิ่งขึ้น ทั้งในด้านการเข้ารับบริการสุขภาพ การพัฒนาคุณภาพบริการและการสร้างความเท่าเทียมและเป็นธรรมในการได้รับบริการ (Health Equity)ของผู้ที่อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพที่แตกต่างกัน ตลอดจนการเตรียมความพร้อมเพื่อรับผลกระทบจากการเข้าสู่ประชาคมอาเซียน 

ในปัจจุบัน ทั้งสามระบบนี้ให้ความคุ้มครองแก่ประชาชนในสัดส่วนที่ต่างกัน ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการให้ความคุ้มครองแก่ข้าราชการและครอบครัวประมาณ 5 ล้านคนและระบบประกันสังคมให้ความคุ้มครองแก่ลูกจ้างหรือผู้ประกันตนประมาณ 10 ล้านคน ในขณะที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ความคุ้มครองแก่ประชาชนที่นอกเหนือจาก 2 ระบบดังกล่าว ซึ่งมีเป็นจำนวนมากถึง 48 ล้านคน จึงเป็นที่ถกเถียงกันมานานเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ในการเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่แตกต่างกัน      

Health Equity หรือความเสมอภาค ความเท่าเทียมและเป็นธรรมในการเข้ารับบริการทางสุขภาพ หมายถึงการที่บุคคลหรือกลุ่มบุคคลที่มีความแตกต่างกันในด้านสังคม ชนชั้น เชื้อชาติ เศรษฐานะ หรือถิ่นที่อยู่อาศัย ได้รับการบริการสุขภาพโดยปราศจากความแตกต่างที่หลีกเลี่ยงได้หรือลดความเหลื่อมล้ำได้ อีกทั้งหมายรวมถึงการปราศจากซึ่งการขัดต่อความยุติธรรมและสิทธิพึงได้ส่วนบุคคล


5. ความเหลื่อมล้ำด้านสาธารณสุข

ในที่นี้ จะขอหยิบยกมาแสดงเพียง 3 สถานการณ์ใหญ่ๆ  

สถานการณ์ที่ 1. บุคลากรโรงพยาบาลรัฐแบกภาระหนักมาก คุณภาพบริการมีความเหลื่อมล้ำ

นับตั้งแต่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คนไทยสามารถเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลได้ดีขึ้น ทุกวันนี้มีคนไทยเจ็บป่วยไปโรงพยาบาลกันมากขึ้น ปี 2556 คนไทยป่วยเข้าโรงพยาบาลแบบคนไข้นอก 155 ล้านครั้ง โดยต่อมาในปี 2560 คนไข้นอกเพิ่มเป็น 300 ล้านครั้ง  นอกจากนั้น จำนวนวันที่นอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยแบบคนไข้ในก็เพิ่มจาก 120 ล้านวัน/ปี เป็น 290 ล้านวัน/ปี 

ปริมาณคนไข้ดังกล่าว ส่วนใหญ่จะมารักษากันที่โรงพยาบาลของรัฐ โดยเฉพาะโรงพยาบาลในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีจำนวนมากและกระจายทั่วถึงที่สุด จากข้อมูลเฉพาะส่วนของกระทรวงสาธารณสุข ณ วันที่ 31 กรกฎาคม 2561 ศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร กระทรวงสาธารณสุข ระบุว่า ในปีงบประมาณ 2561 มีผู้ป่วยนอกจำนวน 71.83 ล้านคน ตรวจรักษา 247.34 ล้านครั้ง (เฉลี่ย 3.44 ครั้ง/คน)  สภาพคนไข้จึงล้นโรงพยาบาลรัฐ 

เมื่อปริมาณคนไข้พุ่งทะยานเช่นนี้ โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข 896 แห่ง จึงเป็นส่วนที่รับภาระหนักที่สุด  สภาพคนไข้ที่ล้นโรงพยาบาลรัฐ ทำให้บุคลากรไม่สามารถดูแลคุณภาพบริการได้เท่าที่ควร ในขณะที่มาตรการเพิ่มอัตรากำลังในระบบราชการก็ไม่สามารถทำได้ทัน ทั้งการผลิต การบรรจุเข้าทำงานและการรักษากำลังคนเอาไว้ล้วนมีปัญหาข้อจำกัด 

สภาพความเหนื่อยล้าส่งผลต่อคุณภาพบริการที่ถดถอยลงไปตามปริมาณงาน ประชาชนนอกจากต้องรอคิวนานแล้ว แพทย์พยาบาลก็ไม่มีเวลาเอาใจใส่ ความไม่พึงพอใจจึงตามมา สถานการณ์เช่นนี้ ด้านหนึ่งเป็นความเหลื่อมล้ำทางภาระงานระหว่างบุคลากรต่างหน่วยงาน อีกด้านหนึ่งเป็นความเหลื่อมล้ำทางคุณภาพบริการที่ประชาชนได้รับ

สถานการณ์ที่ 2.  โรงพยาบาลเอกชนสะดวกกว่า  แต่ค่ารักษาแพงมากควบคุมราคาไม่ได้

สำหรับประชาชนส่วนหนึ่งที่พอมีกำลังจ่าย เมื่ออดทนรอคิวรับการรักษาในโรงพยาบาลรัฐไม่ไหวจึงพากันไปรักษากับโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งก็ไปพบกับอีกปัญหาหนึ่งคือค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชนที่แพงมาก ส่วนหนึ่งเป็นเพราะภาคเอกชนเขาต้องลงทุนสร้างโรงพยาบาล เป็นการประกอบกิจการด้วยเงินส่วนตัวในระบบการค้าเสรี ย่อมมีความเสี่ยงและมุ่งหวังผลกำไรในเชิงธุรกิจ 

ด้วยสถานการณ์ปัญหาปริมาณผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นอย่างมากมายและเกิดช่องว่างในด้านการบริการของรัฐ ปัจจุบันโรงพยาบาลเอกชนจึงเจริญเติบโตกันมาก โดยมักกระจุกตัวกันอยู่ตามเมืองใหญ่ มีเครือโรงพยาบาลเอกชนเกิดขึ้นทั้งในระดับชาติและข้ามชาติ 

นอกจากนั้น ยังมีปัญหาการชิงแย่งทรัพยากรบุคคลไปจากภาครัฐ โดยเฉพาะหมอพยาบาล ซึ่งเมื่อบุคลากรส่วนหนึ่งสมองไหลไปอยู่กับโรงพยาบาลเอกชน บุคลากรส่วนที่เหลืออยู่ในระบบราชการก็ต้องแบกภาระงานเพิ่มขึ้นไปอีก ยิ่งซ้ำเติมต่อคุณภาพบริการเป็นเสมือนงูกินหาง

ศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน โรงพยาบาลรามาธิบดี ได้เผยแพร่งานวิจัยประเด็นค่ารักษา รพ.เอกชน จากกรณีการให้บริการผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติ พบว่ารพ.เอกชนจำนวนไม่น้อยเรียกเก็บค่าบริการแพงจริง ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบรายการยากับรพ.ศูนย์สังกัดสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข พบว่ามีราคาแตกต่างกันตั้งแต่ 60-400 เท่า นอกจากนี้ รพ.เอกชนยังมีการตรวจวินิจฉัยเกินความจำเป็น  สังคมตั้งข้อสังเกตว่าทำไมรัฐ

ไม่เข้ามาแทรกแซงดูแลค่ารักษาโรงพยาบาลเอกชน ปล่อยปละละเลยธุรกิจทางการแพทย์ให้เปิดอย่างเสรี โดยโรงพยาบาลเอกชนสามารถเข้าตลาดหลักทรัพย์ จึงต้องทำกำไรให้มาก 

อย่างไรก็ตาม เมื่อกลุ่มผู้บริโภคพากันเรียกร้องให้รัฐบาลเข้ามาช่วยแก้ไขปัญหา ควบคุมราคาโรงพยาบาลเอกชน ในที่สุดกรมการค้าภายใน กระทรวงพาณิชย์ จึงได้เข้ามาดูแลโดยออกเป็นมาตรการให้โรงพยาบาลเอกชนทุกโรงต้องเปิดเผย แจกแจงโครงสร้างราคาค่าบริการ แต่ก็ยังไม่รู้ว่าวิธีนี้จะได้ผลแค่ไหน

 

สถานการณ์ที่ 3.  แพทย์กระจุกตัวในเมืองใหญ่ ปัญหาความเหลื่อมล้ำระหว่างภูมิภาค

ปี 2560 ประเทศไทยมีแพทย์ทั้งหมด 35,388 คน (ทั้งสังกัดรัฐและเอกชน) เมื่อเทียบกับจำนวนประชากร 66 ล้านคน สัดส่วนแพทย์ต่อประชากรในภาพรวมจะเท่ากับ 1 ต่อ 1,843 คน แต่ในความเป็นจริงแล้ว จำนวนแพทย์ต่อประชากรไม่ได้กระจายอย่างเท่ากันทุกพื้นที่ 

ยกตัวอย่างเช่น จ.บึงกาฬ มีแพทย์ทั้งหมด 84 คน ในขณะที่มีประชากรประมาณ 420,000 คน สัดส่วนแพทย์ต่อประชากรเป็น 1 ต่อ 5,021 คน สูงที่สุดเป็นอันดับหนึ่งของประเทศ รองลงมาคือ 

จ.หนองบัวลำภู  1 ต่อ 4,864 คน และ จ.นครพนม มีสัดส่วน 1 ต่อ 4,804 คน ซึ่งภาพรวมทั้งภาคอีสานทุกจังหวัดล้วนมีแพทย์จำนวนน้อยเมื่อเทียบกับขนาดประชากร 

ในขณะที่กรุงเทพมหานครมีแพทย์ 8,865 คน คิดเป็นสัดส่วน 1 ต่อ 630 คน หรือในจังหวัด

หัวเมืองต่างๆก็เช่นกัน เนื่องจากเป็นที่ตั้งของโรงพยาบาลขนาดใหญ่และโรงพยาบาลเอกชน ทำให้ในความเป็นจริงแล้วแพทย์ในจังหวัดเหล่านั้นก็ต้องดูแลผู้ป่วยที่เดินทางหรือถูกส่งตัวมาจากจังหวัดรอบๆ ด้วย

อ่านต่อ...

 
ชื่อผู้แต่ง: 
นพ.พลเดช ปิ่นประทีป
ปีที่พิมพ์/เผยแพร่: 
2562
ประเด็นที่เกี่ยวข้อง: 
คำค้น: 
ความเหลื่อมล้ำด้านสาธารณสุข