การรักษาพยาบาลผู้ป่วยวาระสุดท้าย ใครมีอำนาจตัดสินใจ

แสวง  บุญเฉลิมวิภาส
 

ในเวชปฏิบัติโดยทั่วไป  หากผู้ป่วยยังรู้สึกตัวดี  แพทย์จะพูดคุยกับผู้ป่วยเพื่อให้ข้อมูลต่าง ๆ เกี่ยวกับความเจ็บป่วยนั้น  ตลอดจนขั้นตอนในการรักษาและผู้ป่วยจะตัดสินใจว่าจะรับการรักษาหรือไม่อย่างไร  ทั้งนี้เป็นไปตามหลักการของการ informed consent  แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว เช่น ในวาระท้ายของชีวิต  ผู้ที่สามารถตัดสินใจแทนก็คือญาติ  ปัญหาที่เกิดขึ้นในทางปฏิบัติก็คือ  หากญาติมีความเห็นไม่ตรงกัน  แพทย์พยาบาลควรจะฟังความเห็นจากญาติคนไหน  ดุลยพินิจของแพทย์ในกรณีนี้ควรจะเป็นอย่างไร  ที่จะไม่ให้เกิดปัญหากับญาติ  รวมทั้งบทบาทที่จะช่วยให้ผู้ป่วยได้จากไปอย่างสงบ  ซึ่งเป็นประเด็นทั้งทางด้านกฎหมายและจริยธรรมอันควรแก่การพิจารณา

1. เมื่อผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว  ใครมีอำนาจตัดสินใจแทน

เมื่อผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว  ผู้ที่จะตัดสินใจแทนก็คือญาติ  ซึ่งก็คือญาติผู้ใกล้ชิด  เช่น  บิดามารดา  สามีหรือภริยา  หรืออาจเป็นบุตรของผู้ป่วยหากญาติมีความเห็นตรงกันก็คงไม่มีปัญหา  แต่ในกรณีที่ญาติมีความเห็นไม่ตรงกัน  จะฟังความเห็นของญาติคนไหน  ในเรื่องนี้กฎหมายไม่ได้เรียงลำดับญาติไว้  ในทางกฎหมายได้ลำดับญาติไว้เฉพาะเรื่องการรับมรดกเท่านั้น  ดังนั้นในเวชปฏิบัติ  ในกระบวนการ  informed consent  แพทย์จึงควรถามญาติที่มาส่งผู้ป่วยหรือญาติที่เฝ้าผู้ป่วยอยู่ว่า เขามีอำนาจตัดสินใจแทนญาติทุกคนหรือไม่  หากไม่สามารถตัดสินใจคนเดียวได้  แพทย์ควรแนะนำให้พาญาติที่มีอำนาจร่วมตัดสินใจมาพบแพทย์ด้วย  ยิ่งในสังคมไทยที่เป็นครอบครัวใหญ่  มีญาติหลายคน  แพทย์ไม่อาจทราบได้เลยว่า  ในแต่ละครอบครัว  ใครมีบทบาทสำคัญในการตัดสินใจแทนผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว  การสอบถามให้รู้ว่า ใครจะตัดสินใจได้  จะช่วยให้ไม่เกิดปัญหาในภายหลัง  แต่ปัญหานี้จะง่ายเข้า  ถ้าผู้ป่วยได้แสดงเจตนาไว้ล่วงหน้าเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลในวาระสุดท้ายของชีวิต  โดยการเขียน    Living will  ไว้และหากบุคลากรทางการแพทย์  ได้ปฏิบัติตาม  Living will  กฎหมายก็ได้บัญญัติรับรองไว้ว่า  มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวงดังที่ปรากฏใน มาตรา 12  ของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2551  ดังนี้

มาตรา 12 บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตนหรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย ได้การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาวรรคหนึ่ง  ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้ว  มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง

เรื่องที่ยังเป็นปัญหาอยู่ในปัจจุบัน ก็คือ  แพทย์ส่วนหนึ่งรวมทั้งโรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง  ยังไม่ยอมรับในเรื่อง  Living will  ทั้ง ๆ ที่กฎหมายได้ออกมาร่วม  6 ปีแล้ว  เหตุผลของการไม่ยอมรับ  ส่วนหนึ่งเกิดจากความไม่เข้าใจในบทบัญญัติของกฎหมายหรือเกิดจากความต้องการที่อยากจะเหนี่ยวรั้งชีวิตไว้  โดยยืดความตายให้ยาวออกไป  หรือบางครั้งเกิดจากความประสงค์ของญาติที่ต้องการให้แพทย์รักษาผู้ป่วยไปเรื่อย ๆ จนถึงที่สุด  โดยไม่เข้าใจว่า  ความหวังดีที่มีต่อผู้ป่วยคือการเพิ่มความทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วยและจะทำให้ผู้ป่วยจากไปด้วยความไม่สงบ  เพราะการใส่ท่อช่วยหายใจก็ดี  การใส่สายทางจมูกก็ดี  การเจาะคอการปั๊มหัวใจก็ดี  เหล่านี้คือความทรมานอย่างมากที่ผู้ป่วยในวาระสุดท้ายของชีวิตได้รับ

การพูดคุยกับญาติให้เกิดความเข้าใจตามความเป็นจริงจึงเป็นเรื่องที่มีความสำคัญมาก แต่การพูดคุยเรื่องดังกล่าวนี้  แพทย์จะต้องอาศัยศิลปะในการพูดคุยกับญาติให้รู้ถึงความจริงของโรคร้ายที่ผู้ป่วยเป็นอยู่และให้ญาติได้รับรู้ว่าเป็นวาระสุดท้ายของชีวิตแล้ว การเหนี่ยวรั้งชีวิตด้วยเครื่องมือต่างๆกลับจะทำให้ผู้ป่วยได้รับความทุกข์ทรมาน โดยให้ความรู้แก่ญาติด้วยว่า  วิธีที่จะช่วยให้ผู้ป่วยไม่เกิดความทุกข์ทรมานมากนักและจะทำให้จากไปอย่างสงบก็คือ   การรักษาแบบประคับประคอง  (palliative care) คือการดูแลบรรเทาโรคตามอาการ(symptom control) การบรรเทาความเจ็บปวด(relief pain) ตลอดจนการดูแลทางด้านจิตใจ(spiritual healing)  ให้แก่ผู้ป่วยด้วย หากญาติได้รับรู้และมีความเข้าใจในเรื่องดังกล่าวก็จะตัดสินใจในทางที่ถูกต้องได้ในหลาย ๆ กรณีที่เป็นอยู่  ก็คือ ญาติไม่ได้รับรู้ข้อมูลในเรื่องเหล่านี้  และคิดว่าการใส่เครื่องช่วยหายใจ  การใส่สายอาหารทางจมูก  การปั๊มหัวใจ  เป็นวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ดีที่สุด

 

2. แพทย์จะปฏิเสธการทำตาม  Living will  ได้หรือไม่

 โดยหลักกฎหมายในมาตรา 12 ของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ  หากแพทย์ทำตาม  Living will  กฎหมายได้บัญญัติรองรับไว้แล้วว่า  การกระทำของแพทย์ไม่มีความผิดใด ๆ  แต่ถ้าจะปฏิเสธการทำตาม  Living will  คงขึ้นอยู่กับเหตุผลในกรณีนั้น ๆ เช่น  ผู้ป่วยได้เขียน  Living will  ไว้แล้วว่า  ไม่ประสงค์ให้ใส่เครื่องช่วยหายใจในวาระสุดท้ายของชีวิต  แต่เมื่อถึงเวลาดังกล่าว  ญาติได้มาบอกกับแพทย์ว่า  บุตรของผู้ป่วยกำลังเดินทางมาจากต่างประเทศและเป็นบุตรที่ผู้ป่วยมีความรักความผูกพันมาก  ขอให้แพทย์ช่วยใส่เครื่องช่วยหายใจเพื่อยืดเวลาออกไปอีกระยะหนึ่งเพื่อให้บุตรได้มาพบกับพ่อ  เหตุผลเช่นนี้เป็นเรื่องที่ควรรับฟังความเห็นและคำขอของญาติ  แต่ถ้าคำขอของญาติที่จะให้ยืดความตายออกไปนั้น  เป็นไปด้วยความไม่รู้หรือขาดเหตุผล  แพทย์พึงชี้แจงให้ญาติได้ทราบความจริงและทำตามความประสงค์ที่เขียนไว้ใน Living will

ปัญหาหนึ่งที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งเมื่อเร็ว ๆ นี้ก็คือ  ผู้ป่วยอยู่ในวาระสุดท้าย  ซึ่งไม่รู้สึกตัวและไม่ได้เขียน  Living will ไว้  ญาติ ๆ ได้ปรึกษาหารือกันแล้วว่า  ผู้ป่วยสูงอายุแล้ว  อยากให้ท่านได้จากไปอย่างสงบ  โดยไม่ประสงค์จะให้ใช้เครื่องมือต่าง ๆ มาเหนี่ยวรั้งไว้  ขอให้แพทย์รักษาไปตามอาการ ขอให้ผู้ป่วยได้จากไปอย่างสงบ  แต่เมื่อญาติได้แสดงตามประสงค์ดังกล่าว  กลับได้รับคำตอบจากทางโรงพยาบาลว่า  ถ้าจะให้ทำเช่นนี้  ญาติควรนำผู้ป่วยกลับบ้านไปดูแลเอง  นี่คือปัญหาที่เกิดขึ้นและสร้างความรู้สึกที่ไม่ดีให้เกิดขึ้นในใจของญาติ  การสื่อสารพูดคุยทำความเข้าใจกับญาติอย่างกัลยาณมิตรเป็นเรื่องที่มีความสำคัญมากในเวชปฏิบัติ  การปรึกษาหารือกันก็เพื่อหาแนวทางที่จะทำในสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย

 

3. หากได้ใส่เครื่องช่วยหายใจไปแล้วและมาพบ  Living will ภายหลังว่าผู้ป่วยไม่ต้องการ จะทำอย่างไร

แม้ทุกวันนี้จะมีกฎหมายรองรับให้บุคคลสามารถเขียน  Living will  ไว้ได้  เพื่อแสดงเจตนาล่วงหน้าว่า  ต้องการให้รักษาพยาบาลอย่างไรในวาระสุดท้ายของชีวิต  แต่เรื่องนี้ยังเป็นเรื่องใหม่ในสังคมไทย  จึงยังมีแนวปฏิบัติที่ต่างกัน  ผู้เขียนขอแนะนำว่า  วิธีที่ดีที่สุดก็คือ  เมื่อเขียน  Living will  เสร็จ(ซึ่งทางสำนักงานสุขภาพแห่งชาติ  มีตัวอย่างการเขียน  Living will  ไว้ให้แล้ว)  ควรจะถ่ายสำเนาและเซ็นชื่อรับรองสำเนาถูกต้อง  จากนั้นให้นำสำเนานี้ไปแนบไว้กับเวชระเบียน  แพทย์ท่านใดที่ทำหน้าที่ดูแลผู้ป่วยวาระสุดท้ายในเวลานั้น  ก็จะทราบความประสงค์ของผู้ป่วยได้  ส่วนหนังสือ  Living will  ฉบับจริง  ควรจะเก็บไว้กับเจ้าของเพราะบุคคลนั้นอาจจะเดินทางไปในสถานที่ต่าง ๆ และเกิดอาการป่วยกระทันหันจนถึงวาระสุดท้าย  แพทย์ผู้รักษาจะได้ทราบความประสงค์เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

ส่วนกรณีที่ผู้ป่วยได้เขียนไว้ชัดเจนว่า  ไม่ประสงค์จะใส่เครื่องช่วยหายใจ  แต่ถ้าได้ใส่ไปแล้ว  มาทราบจาก  Living will  ว่าผู้ป่วยไม่ต้องการและเขียนไว้ด้วยว่าถ้าใส่เครื่องไปแล้วก็ให้หยุดเครื่องช่วยหายใจเลย  แพทย์จะทำตามความประสงค์ที่เขียนไว้ใน  Living will  ได้หรือไม่  จากหลักกฎหมายดังกล่าวมาแล้วว่า  ถ้าบุคลากรทางการแพทย์ได้ทำความ  Living will  มาตรา 12  วรรคท้ายได้เขียนไว้ชัดเจนว่าการกระทำนั้นไม่เป็นความผิดใด ๆ และต้องเข้าใจว่ากรณีที่ว่านี้  มิใช่เรื่องการทำให้ตายเร็วเข้า หรือการทำ  Active euthanasia  ในเรื่องนี้คงต้องทำความเข้าใจให้ชัดเจนว่ามิใช่การไปหยุดการช่วยเหลือที่เป็นการ withdraw  โดยพลการ  แต่เป็นการทำตามคำสั่งของผู้ป่วยที่เขียนไว้ใน  Living will  ว่าขอตายตามวิถีธรรมชาติ  ซึ่งกฎหมายรองรับให้ทำได้  แต่การทำตามคำสั่งดังกล่าวนี้  แพทย์จะต้องพูดคุยกับญาติด้วยเพื่อให้เกิดความเข้าใจก่อนที่จะปฏิบัติตามหนังสือเจตนาดังกล่าว  ซึ่งในกฎกระทรวงที่ออกตามมาตรา 12 ของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติได้กำหนดแนวทางปฏิบัติไว้แล้ว

 กรณีที่เคยเกิดขึ้นในโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ก็คือ  การรักษาในตอนแรกแพทย์ได้ใส่เครื่องช่วยหายใจอยู่แล้ว  ต่อมาพบว่าโรคที่เป็นอยู่นั้นไม่อาจรักษาให้หายได้และผู้ป่วยเข้าสู่วาระสุดท้ายแล้ว  ญาติจึงได้แจ้งให้แพทย์และทางโรงพยาบาลทราบว่า  ผู้ป่วยวาระสุดท้ายได้เขียน  Living will  ไว้แล้วว่า  ไม่ต้องการให้ใส่เครื่องช่วยหายใจ และญาติทุกคนก็เห็นพ้องกัน  แต่ทางโรงพยาบาลยืนยันว่า  หยุดเครื่องไม่ได้เพราะไม่มีกฎหมายให้อำนาจไว้  กลายเป็นข้อพิพาทกันระหว่างทางโรงพยาบาลกับญาติ  ซึ่งไม่ทราบว่า  การไม่ทำตามประสงค์ของผู้ป่วยและญาติ  เป็นเพราะมีเหตุผลอะไรแอบแฝงอยู่  เพราะค่ารักษาพยาบาลในวาระสุดท้ายของชีวิตนี้เป็นจำนวนเงินที่สูงมาก  กรณีเช่นนี้ควรจะให้ความสำคัญกับเจตนาของผู้ป่วยและญาติมากกว่าการอ้างเหตุผลอื่น  สำหรับการหยุดเครื่องช่วยหายใจนั้นอาจจะใช้วิธีลดอัตราส่วนลงมาเรื่อย ๆ และให้การดูแลแบบประคับประคองควบคู่ไปก็จะช่วยให้ผู้ป่วยได้จากไปอย่างสงบ

            อย่าลืมว่า  วาระสุดท้ายของชีวิตเป็นหนทางที่ทุกคนจะต้องพบกับภาวะเช่นนั้น และถ้าเราไม่ประสงค์จะให้ใครมาพันธนาการตัวเราด้วยเครื่องมือต่างๆ 
ก็ควรจะเข้าใจในจิตใจของผู้อื่น และช่วยให้เขาได้จากไปอย่างสงบในวาระสุดท้ายของชีวิต

 

 

                                                                       

 
ชื่อผู้แต่ง: 
แสวง บุญเฉลิมวิภาส
ประเด็นที่เกี่ยวข้อง: 
คำค้น: 
การรักษาพยาบาลผู้ป่วยวาระสุดท้ายใครมีอำนาจตัดสินใจ